„Przychodzi do mnie człowiek, nie choroba”. TSR jako nowe podejście w terapii zaburzeń odżywiania

Czy terapia zaburzeń odżywiania musi być procesem trudnym i okupionym cierpieniem? Czy musi trwać wiele miesięcy i oznaczać konfrontowanie się z najboleśniejszymi problemami? O tym, jak może przebiegać terapia zaburzeń odżywiania, jakie może mieć cele, efekty i co negatywnie wpływa na proces zdrowienia, rozmawiamy z Aleksandrą Dejewską, terapeutką i dietetyczką, która chorowała na bulimię.

Redakcja: Czy istnieje jakiś model terapii zaburzeń odżywiania, który dałoby się opisać „krok po kroku”?

Aleksandra Dejewska: Klasyką jest terapia poznawczo-behawioralna. W Polsce trafić można też na terapię dynamiczną. Ja w swojej pracy mieszam metody i używam głównie terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach (TSR), zatem nie mam żadnego schematu prowadzenia terapii. To pacjentka (bo najczęściej trafiają do mnie kobiety) wybiera sobie cel, a ja – jako terapeutka -pomagam jej go osiągnąć.

Brzmi ryzykowanie, biorąc pod uwagę, że osoby uzależnione nałogowo szkodzą same sobie.

A.D.: Tak, jednak do mnie przyszły z wolą zmiany i najczęściej bez przymusu. Trzeba to wziąć pod uwagę i docenić. W wymienionych przeze mnie terapiach cel jest jeden – zmiana nawyków – tylko nieco inne jest podejście do pacjenta. W terapii poznawczo-behawioralnej częściej przyglądamy się deficytom, czyli „co się stało, że się nie udało”, a w TSR „co robisz, że potrafisz wytrzymać jeden dzień bez napadu?”. Różnica jest kolosalna.

Dla mnie nie ma znaczenia, z jakim celem przychodzi do mnie pacjentka – w jej świecie jest on ważny, więc zacznijmy od tego. Z biegiem czasu i kolejnych spotkań bierzemy pod uwagę inne cele. Rozmawiamy, ona ma wybór. Często zaczynamy od czegoś, co pozornie nie ma związku z jedzeniem, a potem docieramy do sedna.

TSR ma cztery zasady: jeśli coś działa, rób tego więcej. Jeśli coś nie działa, nie naprawiaj. Trzecia: zrób coś innego. I czwarta: nie komplikuj. Jeśli cel nie został osiągnięty, nawyk wciąż jest problemem, to znaczy, że znalezione rozwiązania nie działają, że trzeba szukać ich dalej. W ten sposób rozmontowujemy nałóg na „części pierwsze”, pracując na zasobach i dostosowując się do pacjenta. Nie wciskamy go na siłę w schematy.

Czym jest „praca na zasobach”?

A.D.: To wydobywanie umiejętności, kompetencji, doświadczenia, jakie pacjent już ma, które mogą mu pomóc osiągnąć określony cel. Wzmacnia się zasoby za pomocą komplementowania, jednak nie są to komplementy w stylu: „ładnie wyglądasz”. Komplementy w tym przypadku polegają na dostrzeganiu tego, co dobre oraz sukcesów pacjenta. Z mojego punktu widzenia – również jako osoby, która cierpiała z powodu zaburzeń odżywiania – mieszanie TSR z metodami terapii poznawczo-behawioralnej jest o wiele skuteczniejsze niż stosowanie tylko jednej techniki.

Dlaczego?

A.D.: Kiedy pacjentki same decydują, nad czym chcą pracować i w jakim stopniu chcą się otworzyć i zaangażować, automatycznie opór w leczeniu jest mniejszy. To bardzo istotne, bo im większy opór, tym trudniej jest cokolwiek zmienić, a tak byłoby, gdybym narzucała pacjentce jej cel i koncentrowała się na problemach, których w tej chwili ona nie jest gotowa poruszyć.

Takie podejście pozwala mi przyjąć każdą pacjentkę w terapii, nawet taką, która nie do końca widzi problem, i jej pomóc – najpierw osiągając jej cel, a przy okazji odkrywając, że może inne cele też byłyby dobre.

Kiedy pacjent ma możliwość wybrania sobie celu, czuje się doceniony. Czuje, że ma moc sprawczą. Rośnie w swoich oczach, a przecież niska samoocena i bezsilność to jest to, co pogrąża w chorobie, jaką jest uzależnienie czy też zaburzenia odżywiania.

Jakie mogą być cele w terapii zaburzeń odżywiania?

A.D.: Cele są na ogół małe, jednak wiele zależy od tego, z jakiego powodu i w jakiej sytuacji pacjent do mnie trafia – czy jest to osoba nieletnia, którą przyprowadzili rodzice i która zupełnie nie widzi problemu, czy jest to osoba dorosła i świadoma. W tym pierwszym przypadku po prostu pytam: co chcesz zmienić. Wtedy i tak siłą rzeczy nasza rozmowa kieruje się w stronę jedzenia, znajdujemy jakiś problem i wybieramy cel. Od tego się zaczyna, a takie rozwiązanie powoduje, że nie od razu musimy poruszać najtrudniejsze z tematów, co często zniechęca do terapii i buduje dystans.

Dorosłe osoby mogą wybierać cele np. dotyczące ograniczenia liczenia kalorii albo w ogóle niezwiązane z jedzeniem, bo np. chcą pracować nad akceptacją siebie czy np. chcą przestać czuć ciągły wstyd. Wówczas musimy ustalić, jak pacjentka rozpozna, że cel został osiągnięty.

Ma pani jakieś uniwersalne metody w terapii, która może mieć tak różne cele?

A.D.: Nie ma uniwersalnych metod. To, co zadziała w jednym przypadku, wcale nie musi zadziałać w innym. Za każdym razem szukam czegoś nowego. Korzystam z pracy na zasobach, z tego, co pacjent potrafi, co robi dobrze. Bo przecież bulimiczka nie zawsze wymiotuje. Potrafi też zjeść normalnie i chodzi o to, by wychwycić ten moment i skupić się na nim. Sprawdzić, co powoduje, że ona to potrafi. W pracy na deficytach omawia się błędy, a to może być dołujące i przez to nieskuteczne. Jako osoba, która zmagała się z zaburzeniami odżywiania, wiem, że bardzo trudno jest cokolwiek zmienić, myśląc o sobie same najgorsze rzeczy i skupiać się na tym, czego nie potrafię robić. Wówczas wiara w siebie jest zerowa, a musimy jakąś mieć, by w ogóle ruszyć z miejsca.

Podobnie reagują dzieci – więcej się uczą, gdy chwali się je, dostrzega to, co potrafią. Stąd w nauczaniu np. metoda „zielonego ołówka” w opozycji do krytycznego „czerwonego długopisu”.

A.D.: Tak, to komplementowanie, czyli pokazywanie „zobacz, zrobiłaś to”. Podobny jest też dialog motywacyjny. Pytanie „jak to zrobiłaś?” potrafi być niezwykle odkrywcze, zaś samo zadanie go bardzo budujące – bo doceniamy pacjenta, zauważamy go.

Poza tym w TSR robi się małe kroki. Nie rzucamy pacjenta na głęboką wodę, jak w większości przypadków zaczyna się leczenie innych uzależnień – nie mówimy: „od tego momentu już nigdy nie licz kalorii”, bo to z perspektywy osoby, która głównie w ten sposób reguluje swoje emocje, jest niewyobrażalne. Robimy małe kroki, dzięki czemu pacjent jest narażony na mniejszy stres i mniej spektakularne potknięcia.

Terapeuta nie jest ekspertem w życiu pacjenta. Moi pacjenci wiedzą, co im pomaga, a co szkodzi, lecz nie wiedzą, co mają z tym zrobić, jak to odczytać. Może nie wiedzą, jak specjalistycznie nazywają się ich zaburzenia, ale im to nie jest potrzebne. To, co jest im potrzebne to zrozumienie własnych emocji. Przyzwolenie na to, by je przeżywać. Emocje to nasz wewnętrzny kompas i uczę pacjentki prowadzić „automonitoring” – jeśli czujemy jakiś emocjonalny dyskomfort, to znaczy, że coś do niego doprowadziło. Warto wiedzieć, co, by następnym razem tego uniknąć. Dzięki temu można wyrobić inne nawyki – by nie reagować kompulsywnie, lecz w sposób kontrolowany i nieszkodliwy.

TSR daje możliwość pozostawiania pytań bez odpowiedzi, przynajmniej na jakiś czas. Nie rozdrapuje się ran do skutku jak w terapii dynamicznej. Patrzymy bardziej w stronę potrzeb i emocji tu i teraz. W ten sposób pacjenci sami orientują się, co im pomaga, chętniej biorą sprawy w swoje ręce.

Dziękujemy za rozmowę.

Przeczytaj też II część wywiadu.

Aleksandra Dejewska – terapeutka zaburzeń odżywiania i dyplomowana dietetyczka, założycielka i prezes Fundacji Aż Sobie Zazdroszczę. Autorka książki „Uwolnij się! Poradnik eks bulimiczki”.