Ortoreksja − kiedy zdrowe odżywianie jest niezdrowe

Zmiana nawyków żywieniowych i modyfikacje diety prowadzą do dobrych rezultatów dla zdrowia i samopoczucia, ale zdarzają się sytuacje, kiedy zaabsorbowanie zdrowym jedzeniem staje się obsesją i prowadzi do poważnych problemów fizycznych, emocjonalnych i społecznych.

Zagadnienie zdrowego odżywiania cieszy się coraz większym zainteresowaniem w krajach rozwiniętych (w tym w Polsce), gdzie na skutek siedzącego trybu życia i niezdrowych nawyków żywieniowych (m.in. wysoko przetworzonej żywności, nieregularnych posiłków) rośnie liczba osób zmagających się z otyłością i związanymi z nią cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym czy astmą. Zasady zdrowego odżywiania dotyczą zarówno zbilansowanej diety, jak i jakości spożywanych produktów. Przez jakość należy rozumieć brak sztucznych barwników, wzmacniaczy smaku, konserwantów, jak również nadmiaru soli czy cukru. Zmiana nawyków żywieniowych i modyfikacje diety prowadzą do dobrych rezultatów dla zdrowia i samopoczucia, niemniej zdarzają się sytuacje, kiedy zaabsorbowanie zdrowym jedzeniem staje się obsesją i prowadzi do poważnych problemów fizycznych, emocjonalnych i społecznych.

Taka obsesja została po raz pierwszy opisana przez amerykańskiego lekarza Stevena Bratmana w opublikowanej w 1997 roku książce „W szponach zdrowej żywności” (Bratman, Knight, 2000) i została określona mianem ortoreksja psychiczna (łac. orthorexia nervosa).

Charakterystyka i przebieg

Termin ortoreksja powstał ze złożenia greckiego orthos – prawidłowy oraz orexia – apetyt i opisuje fiksację na punkcie spożywania jedynie zdrowej żywności. I, jak każda fiksacja czy obsesja, prowadzi do wielu negatywnych konsekwencji dla jednostki i jej najbliższego otoczenia.

Ortoreksja polega na obsesyjnym, ale systematycznym eliminowaniu z diety produktów, które uważa się za niezdrowe. Według Bratmana (Bratman, Knight, 2000) ortoreksja zaczyna się niewinnie, np. od chęci poprawy ogólnego stanu zdrowia przez zwracanie uwagi na jakość spożywanych pokarmów. W pierwszej kolejności z diety zostają wyeliminowane produkty wysoko przetworzone (np. dania gotowe), zawierające konserwanty czy sztuczne barwniki (np. napoje wysokosłodzone), nadmiar soli i polepszaczy smaku (np. chipsy czy inne słone przekąski) czy nadmiar cukru (np. ciasta). Wraz ze wzrostem zaabsorbowania zdrowym jedzeniem, każdy produkt jest kupowany w sklepie z ekologiczną żywnością; czasem ortorektycy zaczynają samodzielnie uprawiać warzywa lub zioła ogrodowe. Kolejne zasady zmieniają się w swoisty reżim żywieniowy, który ściśle określa co, gdzie i kiedy można kupić, a następnie, w jaki sposób przyrządzić (sposoby obróbki pokarmów także podlegają ścisłej kontroli) (Bartrina, 2007). Z czasem kolejne produkty zostają wyeliminowane z diety, np. owoce, warzywa i ryby (z obawy przed metalami ciężkimi), drób i nabiał (z obawy przed antybiotykami) czy wędliny (ze względu na obecność środków konserwujących). W związku z tak rygorystycznymi wymaganiami ortorektyk nie jest w stanie zjeść posiłku przygotowanego przez inną osobę, przestaje chodzić do restauracji czy kawiarni. Początkowo stara się przekonać rodzinę i przyjaciół do zdrowego sposobu odżywiania się, ale widząc, że inni nie podzielają jego zapału, ograniczają kontakty, spożywa posiłki w samotności. Często na uwagi dotyczące jego sposobu odżywiania się – reaguje złością.
Restrykcyjna dieta w ortoreksji dotyczy jakości spożywanych pokarmów, niemniej w przypadku braku produktów o satysfakcjonującym poziomie jakości (czystości, naturalności), ortorektyk odżywia się nieregularnie, odmawia jedzenia. Na tym etapie manifestacja behawioralna i konsekwencje fizyczne są takie, jak w przypadku jadłowstrętu psychicznego (anoreksji), niemniej ortoreksja, ze względu na swój specyficzny przebieg, nie stanowi podkategorii anoreksji. Nie mieści się ona także w definicji żadnego z zaburzeń opisanych w klasyfikacji DSM-V.

Próby pozycjonowania ortoreksji umieszczają ją na chwilę obecną w kategorii niespecyficznych zaburzeń odżywiania z komponentami zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (Zamora, Bonaechea, Sanchez, Rial, 2005). Ponadto postępujący charakter przebiegu ortoreksji jest na tyle zbieżny z charakterystyką uzależnień behawioralnych (zachowań nałogowych), że do opisu ortoreksji można wykorzystać kryteria diagnostyczne zaczerpnięte z definicji uzależnień.

W języku kryteriów zaczerpniętych z klasyfikacji DSM ortoreksję można opisać za pomocą następujących charakterystyk (por. Griffiths, 2005):

wzrastające zaabsorbowanie – poświęcanie coraz więcej czasu na poszukiwanie informacji na temat zdrowych i niezdrowych produktów, substancji, dodatków, jak i sposób przygotowania posiłków; samodzielne gotowanie, sadzenie własnych warzyw itp.,
wzrastająca tolerancja – zapotrzebowanie na zintensyfikowane lub dłuższe wykonywanie danego zachowania w celu uzyskania podobnego poziomu gratyfikacji – z czasem prowadzi do pełnego podporządkowania codziennego funkcjonowania kupowaniu i przyrządzaniu posiłków,
modyfikacja nastroju wynikająca z wykonywania danego zachowania – ortoreksja jest definiowana przez Bratmana jako przejaw ucieczkowej strategii radzenia sobie ze stresem czy problemami, w związku z czym angażowanie się w zachowania związane z ortoreksją przynoszą gratyfikację w postaci oczekiwania redukcji negatywnych emocji (Bratman, Knight, 2000),
wystąpienie symptomów odstawiennych (głównie psychologicznych) – każde odstępstwo od rygorystycznych zasad odżywiania się jest związane z poczuciem winy czy lękiem i prowadzi do zaostrzenia diety,
konflikt – wraz ze wzrastającym zaabsorbowaniem zdrowym jedzeniem i restrykcyjną dietą ortorektyk coraz częściej przeżywa negatywne emocje (w tym lęk); relacje z rodziną i przyjaciółmi zanikają, praca czy szkoła schodzą na dalszy plan (gdyż przeszkadzają).

Badania potwierdzają związek ortoreksji z zaburzeniami o charakterze obsesyjno-kompulsyjnym (Donini i in., 2004, 2005) – u osób cierpiących z powodu ortoreksji badacze zidentyfikowali zarówno wysokie nasilenie cech obsesyjno-kompulsyjnych, jak i zaburzony wzorzec odżywiania się, co sugeruje podobieństwo pomiędzy ortoreksją i anoreksją (Donini i in., 2004).

Ortoreksja a zaburzenia odżywiania
Do najczęściej występujących zaburzeń odżywiania należy anoreksja (anorexia nervosa, jadłowstręt psychiczny), bulimia (bulimia nervosa, żarłoczność psychiczna) i ich atypowe postaci. Do rzadziej spotykanych należą: zespół napadowego objadania się (ang. Binge Eating Disorder), zespół nocnego objadania się (ang. Night Eating Syndrom) czy selektywne zaburzenia odżywiania (ang. Selective Eating Disorder – SED) (APA, 2013). Listę kończy kategoria niespecyficznych zaburzeń odżywiania, których nie można zaklasyfikować do żadnej z opisanych podgrup, ale prowadzą one do negatywnych konsekwencji dla jednostki. Charakterystyczną cechą opisanych w klasyfikacji DSM zaburzeń odżywiania jest nieprawidłowy wzorzec spożywania pokarmów związany z ich ilością – głównie restrykcyjny (ograniczanie ilości) lub napadowy (spożywanie jednorazowo pokarmów o sumarycznej wartości kalorycznej często przekraczającej dzienne zapotrzebowanie). Jedynie selektywne zaburzenie odżywiania jest związane ze spożywaniem wybiórczych produktów, choć niemal każda osoba cierpiąca na tę formę zaburzenia dokonuje swoich własnych wyborów, u podłoża których może leżeć trauma lub zaburzenia rozwoju (np. spektrum zaburzeń autyzmu, APA, 2013). Tym bardziej interesująca wydaje się nowa forma niespecyficznego zaburzenia odżywiania, która polega na postępującej selektywnej eliminacji niezdrowych pokarmów z diety. Do podstawowych różnic pomiędzy ortoreksją a anoreksją należą: (1) brak obsesji na punkcie masy ciała (w ortoreksji spadek masy ciała staje się jedynie środkiem do uzyskania celu, np. w przypadku osób z nadwagą spadek masy ciała jest uważany za symptom oczyszczania się organizmu), (2) ortorektycy nie skupiają się na kaloryczności pokarmów, lecz na ich jakości, choć w niektórych przypadkach obie motywacje prowadzą do eliminacji tych samych produktów, np. ciasto z bitą śmietaną jest wyłączone z diety ortorektyka ze względu na dużą zawartość cukrów i polepszaczy smaku, a nie na zawartość kalorii.
Natomiast do cech wspólnych należą: (1) wprowadzenie i ścisłe przestrzeganie sztywnych nawyków żywieniowych (ew. modyfikacja prowadzi do zwiększenia rygoru), (2) angażowanie się w rytuały związane z posiłkami (ortorektycy poświęcają dużo czasu na znajdowanie odpowiednich produktów, jak również ich przyrządzanie), (3) unikanie restauracji (w przypadku ortoreksji – unikanie spożywania pokarmów przygotowanych przez inne osoby), (4) konsekwencje dla zdrowia.

Wymienione podobieństwa i różnice pomiędzy specyficznymi zaburzeniami odżywiania i ortoreksją skłaniają do zasugerowania włączenia ortoreksji do klasyfikacji DSM jako nowej formy zaburzenia odżywiania (Bratman, Knight, 2000), zwłaszcza że wyniki badań sugerują brak związku pomiędzy natężeniem poziomu ortoreksji a wartością współczynnika BMI (m.in. Janas-Kozik i in., 2012).

Diagnoza
Wraz z propozycją nowej formy zaburzenia Bratman (Bratman, Knight, 2000) zaproponował także pierwsze narzędzie do pomiaru ortoreksji – zestaw 10 pytań z możliwością odpowiedzi „tak” lub „nie” (cztery odpowiedzi twierdzące przemawiają za wystąpieniem zaburzenia). Pytania te można podzielić ze względu na przynależność do poszczególnych kryteriów, w tym: o zaabsorbowaniu i obsesji świadczą następujące pytania: (1) Czy poświęcasz ponad trzy godziny dziennie na myślenie o zdrowym odżywianiu? (2) Czy planujesz posiłki dzień wcześniej?; o iluzorycznej kontroli; (3) Czy ważniejsze jest dla ciebie to, co jesz, niż przyjemność płynąca z jedzenia?; (4) Czy jesteś w stanie poświęcić przyjemne doznania płynące z jedzenia, aby jeść to, co uważasz za właściwe?; (5) Czy kiedy jesz zgodnie z przekonaniami, masz poczucie całkowitej kontroli?; o tolerancji; (6) Czy jesteś coraz bardziej surowy w stosunku do siebie?; o negatywnych konsekwencjach; (7) Czy wraz z poprawą jakości diety wystąpiło u ciebie pogorszenie jakości życia?; (8) Czy twój sposób odżywiania izoluje cię od społeczeństwa?; o symptomach odstawiennych; (9) Czy masz poczucie winy lub czujesz do siebie odrazę w przypadku odstępstwa od diety?; o obniżonej samoocenie; (10) Czy uważasz, że twoja samoocena wzrasta, kiedy jesz zdrową żywność? (to pytanie składa się z dodatkowego – dotyczącego stosunku do osób, które nie podzielają podobnych poglądów Żywieniowych. Czy potępiasz ludzi, którzy nie odżywiają się zdrowo?).
Obecnie stosowanym narzędziem jest kwestionariusz ORTO-15, skonstruowany przez włoski zespół badaczy (Donini i in., 2004). Ich konceptualizacja ortoreksji zakłada obecność czterech charakterystyk: (1) obecność cech obsesyjno-kompulsyjnych, (2) obecność specyficznych nawyków żywieniowych – związanych z przesadnym dbaniem o zdrowie (ang. Health fanatic eating habits), (3) nieprzejściowy charakter zaburzenia, (4) obecność negatywnych konsekwencji dla jednostki (Donini i in., 2004).

Rozpowszechnienie
Szacuje się, że ortoreksja może dotyczyć od 0,5% do niemal 6,9% ogólnej populacji (Donini i in., 2005). Inne badania sugerują rozpowszechnienie na poziomie 1,5% (Korinth, Schiess, Westenhoefer, 2010). Próba oszacowania rozpowszechnienia ortoreksji jest trudna ze względu na brak formalnych kryteriów diagnostycznych tego zaburzenia. Wprawdzie większość badań jest prowadzona przy użyciu jednego kwestionariusza – ORTO-15, ale uzyskane w nim wyniki i ustalone punkty odcięcia (które różnicują zaburzenie od zachowania problemowego) budzą wiele wątpliwości. Jedną z nich jest uzyskiwanie bardzo wysokich wyników rozpowszechnienia ortoreksji w specyficznych podgrupach (studenci).

Badania prowadzone w Turcji (studenci medycyny) sugerują, że gdyby przyjąć proponowany punkt odcięcia (40 punktów na 60 możliwych), to można uznać, że 60% spośród osób badanych spełnia kryteria ortoreksji (przy obniżaniu progu w kwestionariuszu stopień rozpowszechnienia maleje do 1,9%) (Fidan i in., 2010). Tak duże rozbieżności prowadzą do podawania w wątpliwość trafności narzędzia (ORTO-15) lub sposobu analizy wyników (wartość odcięcia na poziomie 40 punktów). Polskie badania walidacyjne wykazałyjednak wysoki wskaźnik trafności diagnostycznej kwestionariusza ORTO-15 przy obniżeniu poziomu diagnostycznego z 40 do 35 punktów (poziom trafności był mierzony jako procent zgodności rozpoznań ortoreksji i zaburzeń odżywiania/EAT-26/). Warto jednak zauważyć, że obecnie prowadzone badania walidacyjne dotyczą głównie narzędzia, a w mniejszym stopniu definicji ortoreksji (Danini i in., 2004, 2005), zatem sama definicja będzie wymagała dalszych analiz empirycznych pod kątem etiologii zaburzenia i jego korelatów psychologicznych.

Kierunki terapii
Terapia ortoreksji wymaga holistycznego podejścia – część klinicystów uważa, że połączenie podejścia poznawczo-behawioralnego z farmakoterapią (głównie SSRI) powinny przynieść zadowalające efekty, jednak warto zwrócić uwagę na brak formalnej definicji ortoreksji, jak również jej empirycznie przebadanej etiologii.
Jeśli zaburzenie to jest konsekwencją ucieczkowych strategii radzenia sobie ze stresem i negatywnym afektem, to wskazana byłaby terapia w paradygmacie poznawczo-behawioralnym.
Jeśli natomiast ortoreksja jest manifestacją zaburzeń o charakterze obsesyjno-kompulsyjnym, to należy w tym kierunku dobrać terapię.

Podsumowanie
Zaburzenia odżywiania stanowią ważny problem społeczny, ponieważ, niezależnie odswojej manifestacji, prowadzą do wielu problemów zdrowotnych, psychologicznych i społecznych. Zjawisko ortoreksji jest relatywnie nowe, a badania sugerują, że już dość powszechne. Narzuca to konieczność opracowania formalnej definicji i kryteriów diagnostycznych, jak również prowadzenia badań na szeroką skalę – obejmujących zarówno oszacowanie rozpowszechnienia, próbę identyfikacji korelatów psychospołecznych, jak i jakościowy opis procesu przebiegu zaburzenia.

Kwestionariusz ORTO-15 składa się z 15 pytań, do których należy się ustosunkować na skali od 1 do 4. Maksymalnie można uzyskać 60 punktów, przy czym wynik poniżej 40 punktów świadczy o ortoreksji (niższe wyniki świadczą o wystąpieniu zaburzenia). W literaturze można spotkać także sugerowany inny poziom odcięcia, tj. 35 lub 33 punkty (m.in. Janas-Kozik M., Zejda J., Stochel M., Brożek G., Janas A., Jelonek I., Ortoreksja – nowe rozpoznanie?, „Psychiatria Polska”, 46 (3), 2012).

PYTANIA KWESTIONARIUSZA:

Czy zwracasz uwagę na wartość kaloryczną posiłków/produktów żywieniowych?
Czy czujesz się zdezorientowany(a) w sklepie spożywczym?
Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy myślenie o jedzeniu stanowiło dla Ciebie przedmiot szczególnego zatroskania?
Czy dokonywany przez Ciebie wybór produktów żywnościowych jest uwarunkowany troską o stan zdrowia?
Czy smak jest dla Ciebie najważniejszym kryterium w ocenie jedzenia?
Czy jesteś skłonny(a) wydać więcej pieniędzy, aby kupić zdrową żywność?
Czy myślenie o zdrowym jedzeniu zajmuje Ci więcej niż 3 godziny dziennie?
Czy pozwalasz sobie na drobne wykroczenia dotyczące odżywiania?
Czy uważasz, że nastrój ma wpływ na Twoje zachowania żywieniowe?
Czy uważasz, że przekonanie o zdrowym odżywianiu zwiększa Twoją samoocenę?
Czy sądzisz, że zdrowe odżywianie wpływa na Twój styl życia (np. wychodzenie do restauracji, spotkania z przyjaciółmi)?
Czy uważasz, że spożywanie zdrowej żywności może poprawić Twój wygląd?
Czy masz poczucie winy, gdy dokonujesz odstępstw od wyznaczonych zasad odżywiania?
Czy sądzisz, że na rynku dostępne są niezdrowe produkty żywnościowe?
Czy obecnie spożywasz posiłki w samotności?

Punkty należy przyznawać zgodnie z następującym kluczem:

dla pytań 3, 4, 6, 7, 10, 11, 12, 14 i 15, odpowiedzi zawsze należy przyporządkować 4 punkty, często – 3, czasami – 2, nigdy – 1;
dla pytań 2, 5, 8 i 9 należy odwrócić skalę tj. odpowiedzi zawsze przyporządkować 1 punkt, często – 2, czasami – 3, nigdy – 4;
dla pytań 1 i 13 należy przyporządkować punkty w następujący sposób: nigdy – 1, zawsze – 2, często – 4, czasami – 3.

Tłumaczenie na podstawie Danini i in., 2005. Pierwsza polska wersja po analizie walidacyjnej jest dostępna w Stochel M., Janas-Kozik M., Zejda J., Hyrnik J., Jelonek I., Siwiec A., Walidacja kwestionariusza ORTO-15 w grupie młodzieży miejskiej w wieku 15-21 lat, „Psychiatria Polska”, 49 (1), 2015.

Magdalena Rowicka
Doktor nauk humanistycznych, psycholog, adiunkt w Instytucie Psychologii Stosowanej Akademii Pedagogiki Specjalnej w Warszawie