Możliwość czy przymus leczenia? Anoreksja psychiczna – uregulowania prawne. Opis przypadku

Zmiany kulturowo-społeczne zachodzące na świecie przyczyniły się do wzrostu zachorowań na zaburzenia odżywiania. Widoczne jest obniżanie się wieku osób, u których stawiana jest diagnoza jadłowstrętu psychicznego (anoreksji). Dotyczy to około 2–3% populacji.

Anoreksja jest rozpoznawana na podstawie ściśle określonych kryteriów diagnostycznych (ICD-10 i DSM-IV). Niesie za sobą największą śmiertelność spośród wszystkich zaburzeń psychicznych. Sięga ona 18% w grupie pacjentek w wieku 20–30 lat. Czynnikami zwiększającymi umieralność są:

• postać anoreksji z nasilonymi objawami,
• leczenie szpitalne (10-krotny wzrost ryzyka zgonu),
• starszy wiek,
• duże nasilenie objawów w chwili przyjęcia na oddział,
• dłuższy czas trwania zaburzenia,
• obecność prób samobójczych w wywiadzie.

Główną przyczyną zgonów osób chorujących na anoreksję są samobójstwa (dotyczy to 1 na 5 chorujących) oraz powikłania somatyczne.

Społeczność pro-ana

Okazuje się, że zarówno w Polsce, jaki na świecie, coraz większy wpływ na rozwój jadłowstrętu psychicznego ma wirtualna społeczność pro-ana. To grupa łącząca osoby, które stosują restrykcyjną dietę i traktują ją jako sposób na życie. Społeczność pro-ana stanowi bezpieczną enklawę dla osób cierpiących z powodu anoreksji, które nie podejmują leczenia. Istnieją kraje, które zaproponowały i podjęły próby prawnych uregulowań zapobiegania promowaniu jadłowstrętu w środkach masowego przekazu.

Przykładem może być Francja, gdzie w 2008 roku przyjęło ustawę nakładającą karę w wysokości 35 tys. euro i dwa 2 więzienia za zachęcanie kobiet do restrykcyjnej diety oraz 45 tys. euro i 3 lata więzienia, jeśli skutkiem anoreksji jest śmierć.

W Polsce samo uregulowanie anoreksji stanowi problem. Jak wskazano: „definicja choroby psychicznej zawarta w „Wielkim słowniku medycznym” podaje, że choroba psychiczna (psychoza) obejmuje wszelkie zaburzenia typu psychotycznego, w których występują objawy psychotyczne. Jest to zaburzenie psychiczne w znacznym stopniu ograniczające wgląd (poczucie choroby), zdolność
radzenia sobie z wymaganiami życia lub utrzymania właściwego kontaktu z rzeczywistością, w którym występują jakościowe zmiany myślenia, intelektu, świadomości, postrzegania, uczuć, napędu psychoruchowego, prowadzące do znacznych zaburzeń zachowania w środowisku społecznym”.

Ustawodawca przyjął założenie, że wyżej wymienione pojęcia są wyznaczane przez aktualny stan
wiedzy medycznej (dlatego ich znaczenie i zakres nie powinny być ustalane w akcie normatywnym), a zaliczanie danej osoby do określonej kategorii jest kwestią diagnozy lekarskiej.

Możliwość czy przymus leczenia?

Klasyfikacje ICD-10 i DSM-IV termin „choroba psychiczna” zastąpiły określeniem „zaburzenie” (ang. disorder). Podobnie rzecz miała miejsce w publikacjach naukowych. To określenie pełni nadrzędną rolę w odniesieniu do ogółu stanów chorobowych, którymi zajmuje się psychiatria. Zgodnie z definicją o zaburzeniu psychicznym mówimy w przypadku wystąpienia zespołu czterech powiązanych ze sobą zjawisk:

• objawów psychopatologicznych,
• zaburzeń zachowania,
• zaburzeń funkcjonowania
• i wewnętrznego stresu patologicznego.

Postawienie diagnozy choroby psychicznej oznacza z automatu wprowadzenie określonych zasad postępowania medycznego, społecznego czy prawnego. W Polsce osoby chore psychicznie (w porównaniu z tymi z zaburzeniami psychicznymi) mają większy dostęp do nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych i wyłącznie wobec nich możliwe jest postępowanie lecznicze bez ich zgody. Brak pewnych definicji może potencjalnie prowadzić do nadużyć.

Studium przypadku

Analizie poddano historię kobiety, która zaczęła odchudzać się w wieku 14 lat na skutek komentarzy koleżanek, że jest otyła. W pierwszym roku odchudzania się nastąpił spadek masy ciała o 18 kg. Najniższe, odnotowane podczas wszystkich hospitalizacji BMI wyniosło 12,2, a najwyższe – 19,9.

W ciągu 23 lat życia chorej odnotowano liczne jej hospitalizacje, początkowo w klinice pediatrii, endokrynologii i neurologii, następnie na oddziałach psychiatrycznych i internistycznych, z powodu anoreksji psychicznej. Pierwsza próba samobójcza pojawiła się w 18. roku życia, na skutek zatrucia lekami. Dodatkowo u dziewczyny zaobserwowano objawy psychotyczne z towarzyszącymi zaburzeniami zachowania pod postacią: urojeń prześladowczych, ksobnych, psedohalucynacji słuchowych, chwiejności afektywnej, dezorganizacji, ambiwalencji, nasilonego lęku, braku dystansu, uskokowości i rozkojarzenia toku wypowiedzi.

Rodzice złożyli wniosek do sądu o ubezwłasnowolnienie córki z powodu długotrwałej anoreksji, braku zgody chorej na leczenie oraz pogarszającego się stanu jej zdrowia. Biegli w trakcie procesu uznali, że pacjentka nie jest zdolna kierować swoim postępowaniem odnośnie do leczenia. Zaburzenie odżywiania wpływało na aktywność w innych dziedzinach życia. Chora podejmowała próby funkcjonowania poza domem, co było znacznie utrudnione. Nie była w stanie również ukończyć studiów.

W 2010 roku pacjentka, po odmowie hospitalizacji na oddziale internistycznym, została przyjęta na oddział intensywnej opieki medycznej przy szpitalu psychiatrycznym w stanie skrajnego wyniszczenia (BMI = 6,9). Dzień później zmarła. Tydzień później rodzina wszczęła postępowanie karne przeciwko lekarzom, którzy odmówili hospitalizacji chorej.

Możliwość czy przymus leczenia?

Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego nie daje możliwości hospitalizacji psychiatrycznej wbrew woli osoby cierpiącej na anoreksję. Natomiast Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty (art. 30) daje możliwość hospitalizacji takich osób na oddziale intensywnej terapii lub chorób wewnętrznych, traktując takie postępowanie jako stan wyższej konieczności. Przymus leczenia może mieć istotne znaczenie w zapobieganiu zgonom, zwłaszcza u osób z wieloletnim przebiegiem choroby.

Jednocześnie jednak podkreśla się, że przymus leczenia w omawianej jednostce chorobowej jest
kontrowersyjny. Stają bowiem naprzeciw siebie pewne niebezpieczeństwa związane z procedurą wyższej konieczności, która jest sprzeczna z prawem pacjenta do samostanowienia. Ponadto istnieje cyt: „niebezpieczeństwo jej nadużywania (mogłaby się stać regułą, a nie wyjątkiem) oraz instrumentalnego traktowania życia i zdrowia pacjenta (co prowadzi do zaburzenia prawidłowych relacji terapeutycznych)”.

Przymusowe leczenie na oddziale w początkowej fazie polega na karmieniu chorego wbrew jego woli, co może być przyczyną zmniejszenia jego pewności siebie i poczucia własnej wartości. To z kolei utrudnia istotny cel motywowania do poddania się psychoterapii. Z drugiej jednak strony kodeks karny w art. 162 stanowi: „kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośredniemu niebezpieczeństwu utraty życia albo ciężkiemu uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy (…) podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”. Lekarz musi mieć świadomość, że ciąży na nim szczególny obowiązek opieki nad daną osobą.

Jak to się ma do anoreksji? Zgodnie z kodeksem etyki lekarskiej najwyższym nakazem etycznym lekarza jest dobro pacjenta: jego życie i zdrowie. Odżywianie osoby chorej na jadłowstręt jest leczeniem. Jednak mówimy o prawie, z którego pacjent nie musi korzystać. Prawo do odmowy pomocy medycznej jest jednym z podstawowych praw człowieka. Wyjątkowe przypadki, które dopuszczają podjęcie działań medycznych pomimo sprzeciwu pacjenta, zostały wyszczególnione w ustawach. Brak takich uregulowań w stosunku do osób z zaburzeniami odżywiania stanowi więc problem.

Wielka Brytania wprowadziła prawne rozwiązanie. Dano sądom możliwość ubezwłasnowolnienia osoby niebędącej w świetle przepisów chorą psychicznie i umożliwiono leczenie wbrew jej woli, gdy zagraża jej bezpośrednio niebezpieczeństwo utraty życia. Pozwala to ocalić część chorych.

Źródło:

Psychiatria Polska 2013, tom XLVII, numer 3, strony 531–539

http://www.psychiatriapolska.pl/uploads/images/PP_3_2013/Tylec531_PP3_2013.pdf