Bulimia psychiczna. Czy mnie to spotkało?

Bulimia psychiczna po raz pierwszy jako samodzielna jednostka chorobowa pojawiła się w klasyfikacji Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Autorami pierwszego naukowego opisu tej jednostki chorobowej byli H. Bruch i G. Russel. Uważali ją za groźnie rokującą odmianę anoreksji.

Nazwa pochodzi od słowa bulimis (dosłownie „byczy głód”), określenie to było używane dla opisu chorych z „wilczym apetytem” już w starożytności. Przebieg bulimii psychicznej bywa różny. Przeważnie występuje u kobiet, które wcześniej stosowały różne diety odchudzające, stopniowo wpadając w rodzaj błędnego koła. Niełatwo stosować przez dłuższy okres czasu bardzo rygorystyczne ograniczenia dietetyczne, organizm rekompensuje je sobie krótszymi lub dłuższymi fazami odczuwania zwiększonego apetytu- następuje powrót do poprzedniej wagi. Z kolei próby ponownego odchudzania się wymagają coraz większego ograniczenia kalorii prowadząc wprost do głodówek.

W którymś momencie odchudzający się odkrywają sposób na „pozbycie się” wprowadzonych do organizmu „zakazanych” produktów- najczęściej prowokując wymioty lub nadużywając środków przeczyszczających, leków „odchudzających” lub moczopędnych. Innym mechanizmem kompensacyjnym może być również stosowanie intensywnych ćwiczeń fizycznych lub nadużywanie alkoholu i narkotyków.

Incydenty te są opisywane jako napady bulimiczne. Impulsem do ich wystąpienia (tzn. nagłego, nieopanowanego uczucia głodu) może być stres, kłopoty w szkole, uczucie osamotnienia a nawet nuda. Podczas napadu przyjmowane są niewyobrażalne ilości pokarmów- skład bywa przypadkowy, zależnie od tego czym w danej chwili dysponuje chora- połączenia potraw też są zaskakujące (np. ciasto zagryzane kiszonymi ogórkami). Jedzenie bywa wprost łapczywie pochłaniane, bez pozostawienia czasu na jego dokładne przeżucie. Część chorych podkreśla uczucie zupełnego braku kontroli nad swoim działaniem- zachowują się jak w amoku, bałaganiąc i nie przejmując się w tym momencie konsekwencjami. Po tym ataku pojawia się nagle ogromne poczucie winy- za wszelką cenę należy pozbyć się dowodów grzechu. Najczęściej są wówczas prowokowane wymioty- po których odczuwana jest ogromna ulga i poczucie zupełnej bezkarności.

Opisane powyżej incydenty początkowo występują sporadycznie, stopniowo jednak pojawiają się coraz częściej wplatając się wkrótce w plan dnia chorej. Rytuał „oczyszczania” jest zawsze prowadzony w głębokiej tajemnicy przed rodziną, zresztą pacjent/ka wkrótce nabiera takiej wprawy, że pozwala sobie na podobne zachowanie podczas zajęć w szkole, zakupów, spotkań towarzyskich itd. Zachorowanie może wystąpić w różnym okresie życia, rzadko jednak występuje w okresie przedpokwitaniowym.

Fińscy naukowcy (Uniwersytet w Tampere) zaobserwowali, że bulimia znacznie częściej występuje u dziewcząt u których wcześnie wystąpiła pierwsza miesiączka i które wcześnie rozpoczęły życie seksualne ( natomiast w populacji chłopięcej bardziej byli zagrożeni zarówno zbyt wcześnie jak i zbyt późno dojrzewający) (dr R. Kaltiala- Heino)

Początek zachorowania może być poprzedzony jakimś przykrym wydarzeniem w życiu chorej- np. powtarzanie klasy, zawód miłosny, rozwód rodziców czy niechciana ciąża. Objawy kliniczne zależą od rodzaju mechanizmów kompensacyjnych. Przy wymiotach wynikają głównie z zasadowicy metabolicznej, hipokalemii oraz hipowolemii. Natomiast przy nadużywaniu leków przeczyszczających i moczopędnych występuje najczęściej kwasica metaboliczna z pozornie prawidłowym poziomem potasu.

Procesy te w rezultacie doprowadzają do następujących objawów:

powiększenia ślinianek podżuchwowych,
nadżerek błony śluzowej tylnej ściany gardła i przełyku,
ubytków szkliwa zębów, chorób dziąseł,
zmiany głosu, bólów twarzy,
miejscowych lub uogólnionych obrzęków
wzdęć brzucha, zaburzeń perystaltyki,
zaburzeń rytmu serca,
niecharakterystycznych zaburzeń miesiączkowania,
zaburzeń psychoorganicznych, zaburzeń świadomości, napadów drgawek.

Kryteria diagnostyczne bulimii wg DSM IV

A. Powtarzające się epizody gwałtownego objadania się. Epizod objadania charakteryzuje się:

jedzeniem w krótkim czasie ilości jedzenia, która dla większości osób jest zdecydowanie za duża, aby można ją było zjeść w tym czasie i podobnych okolicznościach,
poczucie braku kontroli nad jedzeniem w trakcie epizodu (na przykład poczucie, że nie można przestać jeść lub zapanować nad ilością i sposobem jedzenia).

B. Stosowanie nawracających nieprawidłowych zachowań kompensacyjnych służących zapobieganiu przyrostowi masy ciała, takich jak:

prowokowanie wymiotów, nadużywanie środków przeczyszczających, diuretyków, lewatyw i innych,
poszczenie,
intensywne ćwiczenia fizyczne.

C. Zarówno epizody objadania się, jak i nieprawidłowe zachowania kompensacyjne występują przeciętnie co najmniej dwa razy w tygodniu przez trzy miesiące.
D. Samoocena wyznaczona głównie przez kształt i wagę ciała.
E. Zaburzenie to nie występuje w przebiegu anoreksji.

Na podstawie tych kryteriów wyodrębniono dwa typy:
Typ „przeczyszczający” (purging type): w przebiegu epizodu bulimia nervosa dochodzi do regularnego prowokowania wymiotów lub używania środków przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.

Typ „ nieprzeczyszczający” (nonpurging type): w przebiegu epizodu bulimia nervosa dochodzi do stosowania takich nieprawidłowych zachowań kompensacyjnych jak poszczenie lub uprawianie intensywnych ćwiczeń fizycznych bez regularnego stosowania wymiotów lub nadużywania środków przeczyszczających, odwadniających lub lewatyw.
W diagnozowaniu bulimię należy różnicować z: chorobami zakaźnymi, chorobami układu nerwowego, przewodu pokaLeczenie bulimii bywa bardzo trudne, pomimo iż pacjentka początkowo jest chętna do rozpoczęcia terapii. Wskaźnik wyleczeń waha się pomiędzy 30%- 60%.
Leczenie należy rozpocząć od naprawienia skutków wymiotów oraz przyjmowania leków przeczyszczających i odwadniających- wyrównanie zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej.

Następnie wprowadza się leki przeciwdepresyjne. Obecnie największą popularnością cieszą się preparaty fluoksetyny. Badania kliniczne dowodzą dużej skuteczności tego leku. Amerykańscy lekarze, z dużym powodzeniem, stosowali fluoksetynę w dawce 60mg/dobę w grupie dziewcząt 12-18 lat przez okres 8 tygodni, nie obserwując równocześnie poważniejszych efektów ubocznych. Lek ten początkowo zmniejsza częstotliwość ataków obżarstwa, z czasem zupełnie je wygaszając.

Efekty uboczne nie są poważne, istnieje natomiast niebezpieczeństwo znacznego osłabienia skuteczności prowadzonej równolegle psychoterapii. Dlatego moment wprowadzenia do terapii tego leku powinien być zawsze rozważany indywidualnie.

Metody stosowane w psychoterapii bulimii można podzielić na następujące rodzaje:

terapia poznawczo- behawioralna,
terapia rodzinna,
psychoterapia grupowa,
terapia skoncentrowana na ciele,
grupy wsparcia i grupy samopomocy,

Trudności jakie pojawiają się w trakcie terapii to:

okresowo zmieniająca się motywacja do leczenia,
zaadaptowanie się do choroby,
poczucie wstydu i winy,
ukrywanie objawów przed najbliższymi,
okres choroby przed rozpoczęciem leczeni jest zwykle długi,
wyrobienie na stałe nawyku napadów jedzenia i wymiotowania.

Leczenie bulimii przebiega zwykle bardzo powoli- nie należy liczyć na natychmiastowy, spektakularny sukces. Nie zdarza się aby chora przeszła krótką ścieżką od „choroby” do „bycia zdrową”. Pierwszym ogromnym sukcesem jest zmniejszenie się częstotliwości napadów głodu i kompensacji. Pomocnym okazuje się określenie szczegółowo okoliczności w których dochodzi najczęściej do ataku. Należy wtedy za wszelką cenę unikać sytuacji mogących sprzyjać podobnemu zachowaniu- np. na początek unikać bycia samemu w domu.

Ważne jest również niezniechęcanie się pierwszymi niepowodzeniami- ulegnięcie jednorazowej pokusie nie przekreśla możliwości dalszych sukcesów. Może to przebiegać metodą „ trzy kroki w przód, dwa w tył”.
Chore opisując swoje problemy podkreślają, że najtrudniejszą sprawą jest nauka „normalnego” jedzenia. Łatwiej jest okresowo ratować się głodówkami niż na stałe przyjmować regularne, małe porcje pokarmów.

Niestety, pomimo tego iż bulimia stosunkowo rzadko kończy się śmiercią pacjentki to szanse na całkowite wyleczenie są przeważnie niewielkie (ok. 30%).
Zaburzenia odżywiania mogą występować też w nietypowej formie. W klasyfikacji DSM IV (1994) tworzą one grupę tzw. zaburzeń odżywiania niezakwalifikowanych inaczej:
Jest to grupa takich zaburzeń w przyjmowaniu pokarmów, które nie spełniają kryteriów diagnostycznych żadnego ze specyficznych zaburzeń odżywiania. Są to takie przypadki, gdy np.:

spełnione są wszystkie kryteria dla anoreksji ale chora ma miesiączki.
spełnione są wszystkie kryteria anoreksji, ale aktualna masa ciała już się nie zmienia.
spełnione są wszystkie kryteria bulimii, ale epizody gwałtownego objadania występują rzadziej niż dwa razy w tygodniu lub trwają krócej niż trzy miesiące.
pomimo prawidłowej wagi ciała dochodzi do zachowań kompensacyjnych pojawiających się po zjedzeniu małych ilości pożywienia.
duże ilości pokarmu są regularnie żute i bez połykania wypluwane.

Prawdopodobnie osobną jednostką chorobową jest zespół gwałtownego objadania się (binge eating disorder)- gdy powracającym epizodom gwałtownego objadania się nie towarzyszą zachowania kompensacyjne charakterystyczne dla bulimii. Zespół ten dopiero od niedawna jest traktowany jako osobna jednostka chorobowa. Prowadzone są nawet pierwsze próby leczenia farmakologicznego (leki przeciwdepresyjne).

Wiele opracowań donosi o narastającej epidemii otyłości wśród dzieci i młodzieży, wśród tej grupy na pewno znajduje się najwięcej osób zagrożonych wystąpieniem różnych form zaburzeń odżywiania. Leczenie ich jest długotrwałe i nie zawsze zakończone sukcesem, a warto wspomnieć o tym, że młode kobiety chorujące na anoreksją lub bulimią częściej rodzą dzieci z zaburzeniami rozwoju. Jest to więc ważny problem zdrowotny, który wciąż jeszcze jest nie do końca właściwie spostrzegany przez społeczeństwo.

BIBLIOGRAFIA:

„Anoreksja i bulimia psychiczna” red. B. Józefik, Wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego
„A randomized, double- blind, placebo controlled study of subutramine in treatment of binge- eating disorder” AppolinarioJC, Arch Gen Psychiatry, 2003 Nov;60(11): 1109-16
“An open trial of fluoxetine for adolescent with bulimia nervosa” Kotler LA, J Child Adolesc Psychopharmacol, 2003 Fall; 13(3): 329- 35
“ Comorbidiy of obesity and eating behavior disorders” Villagomez L, Rev Invest Clin, 2003 Sep- Oct;55(5): 535- 45
“ Study of eating habits in a female population comparing groups with and without food- related diseases” Suarez Gonzalez, Nutr Hosp. 2003 Sep- Oct; 18(5): 259- 63

Autor: dr Joanna Kula-Gradzik
Adres www źródła: www.ForumPediatryczne.pl