80 proc. chorujących na anoreksję ma zaburzenia serca!

Jednym ze skutków zaburzeń odżywania są zmiany w obrębie serca i naczyń krwionośnych. Wg zebranych danych powikłania kardiologiczne występują nawet u 80 proc. chorych na anoreksję.

Są to zarówno zmiany w obrębie pracy serca, takie jak bradykardia zatokowa, hipotensja, hipotonia ortostatyczna, arytmie. Ale również zmiany strukturalne, które są widoczne podczas badania echokardiograficznego mięśnia serca. Mowa tu między innymi o zmniejszeniu masy mięśnia serca czy wypadaniu płatków zastawki dwudzielnej.

Jadłowstręt psychiczny

Anoreksja jest ciężkim zaburzeniem odżywiania, które w konsekwencji może prowadzić nawet do śmierci. Podłożem tej choroby jest zaburzony sposób postrzegania własnego ciała oraz lęk przed przyrostem masy. Osoby cierpiące na anoreksję nie tylko jednak rezygnują z ilości czy ograniczają kaloryczność posiłków. Bardzo często włączają w codzienny plan dnia intensywne treningi, zażywają środki przeczyszczające, odwadniające lub prowokujące wymioty.

Agnieszka Klima: Ze statystyk wynika, że anoreksja dotyka nawet 4,3% kobiet i 0,3% mężczyzn, głównie podczas okresu dojrzewania lub wczesnej dorosłości. Jadłowstręt psychiczny prowadzi do zmian we wszystkich układach ludzkiego ciała. Wśród najczęstszych powikłań wymienia się zaburzenia wzrostu, osteoporozę, zatrzymanie miesiączki i rozwoju płciowego, a także problemy neurologiczne i kardiologiczne. Mimo że większość z nich wycofuje się wraz z rehabilitacją i powrotem do zdrowia, niektóre wydają się nieodwracalne.

Co trzecią przyczyną zgonu w przypadku pacjentów cierpiących na anoreksję są powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego. Jak wynika z dostępnych danych, nagły zgon sercowy występuje średnio u co 10. chorego na anoreksję.

Anoreksja a zaburzenia sercowo-naczyniowe

Skąd powikłania sercowe przy zaburzeniach odżywania? Zmniejszona ilość pokarmu to zmniejszona ilość składników odżywczych. W połączeniu z zażywanymi środkami przeczyszczającymi oraz odwodnieniem mogą prowadzić do wymiotów i biegunki, a więc odwodnienia i osłabienia gospodarki elektrolitowej organizmu. Mogą dotyczyć zarówno mikro- jak i makroelementów. Do tego dochodzi spadek masy ciała, co w efekcie skutkuje zmniejszeniem masy mięśnia sercowego. Konsekwencją spadku tej masy oraz niedoboru białka może być także gromadzenie się płynu w worku osierdziowym (uciska serce od zewnątrz i uniemożliwia jego prawidłowy rozkurcz, a w konsekwencji powoduje niewydolność) – dotyczy to 35 proc. chorych – oraz długotrwałe, duże stężenie cholesterolu, które z kolei może skutkować odkładaniem się blaszek miażdżycowych w ścianach naczyń.

Agnieszka Klima: Nałożenie się powyższych zjawisk powoduje pogorszenie pracy serca jako pompy. Niedobór elektrolitów, odwodnienie oraz zażywanie środków farmakologicznych prowadzą do hipotensji oraz zmian w gospodarce jonowej. Wynikające z tego konsekwencje mają postać zaburzeń rytmu serca oraz licznych powikłań spoza układu krążenia. Do często wymienianych należą: zwiększone ryzyko osteoporozy z powodu hipokalcemii, niedrożność porażenna jelit w przebiegu hipokaliemii oraz drgawki spowodowane hiponatremią. Zmniejszenie objętości krwi krążącej w organizmie oraz pogorszenie funkcji serca prowadzą do hipotonii. Trzeba pamiętać, że u pacjentów chorujących na anoreksję dochodzi do atrofii mięśni obwodowych, przez co słabiej działa pompa mięśniowa i utrudniony jest powrót żylny.

Bradykardia zatokowa

Źródła podają, że dotyka od 35 do 95 proc. chorujących na anoreksję. Częściej występuje u pacjentów nastoletnich, niż dorosłych. Jest to na tyle powszechne zaburzenie, że w przypadku chorych na anoreksję należy obserwować także tętno w stanie spoczynku. Może bowiem wystąpić tachykardia spoczynkowa – przyspieszony rytm serca często jest spowodowany toczącym się właśnie procesem zapalnym.

Agnieszka Klima: Przyczyną zaburzenia jest nadmierna aktywacja układu przywspółczulnego w połączeniu z nadwrażliwością baroreceptorów na sygnały. Dodatkowym czynnikiem sprawczym jest wolniejszy metabolizm wynikający z przystosowania organizmu do ograniczonej podaży substratów energetycznych. Bradykardia staje się niebezpieczna, jeśli współistnieje z innymi zaburzeniami widocznymi w EKG, tj. arytmiami lub wydłużonym odstępem QT. Znacząco zwiększa się wtedy prawdopodobieństwo wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu, które wymagają natychmiastowego leczenia.

Wspomniane QT to czas potrzebny do depolaryzacji i repolaryzacji mięśnia komór serca, widoczny wyraźnie na wykresie podczas badania elektrokardiograficznego. Jego długość zależy od rytmu serca, a także od płci i wieku, ale w mniejszym stopniu.

Zmiany w strukturze mięśnia sercowego

Agnieszka Klima: W pracach poświęconych zmianom strukturalnym mięśnia sercowego u pacjentów chorych na anoreksję duży nacisk kładzie się na zmiany w obrębie przegrody międzykomorowej, lewej komory i lewego przedsionka. Wykazano, że zmiany widoczne w echokardiografii występują nawet u 60% badanych. Nie można zapominać, że skurcz przedsionków zapewnia napływ aż 30% krwi docierającej do komór. Zmniejszenie grubości ściany przedsionków w przebiegu anoreksji może zatem przełożyć się na ograniczenie objętości wyrzutowej serca.

Jednocześnie często dochodzi do zaburzenia pracy zastawek. Zwiększa się ich ruchomość – przy prawidłowej budowie serca może pozostać to bez echa, jednak w chorobie dochodzi dodatkowo do zaburzenia stosunku wielkości zastawek do grubości mięśnia sercowego. Zmniejsza się bowiem wymiar komór przy niezmienionej wielkości płatków zastawek. Wszystkie te zmiany są jednak odwracalne w procesie wychodzenia z choroby.

Agnieszka Klima: Kolejnym dosyć często obserwowanym powikłaniem wśród pacjentów chorych na anoreksję jest zastoinowa niewydolność serca. Jako główny czynnik podaje się zmniejszenie masy mięśnia sercowego oraz zaburzenie jego funkcji skurczowo-rozkurczowej. W patomechanizmie bierze udział wolniejszy metabolizm kardiomiocytów i gromadzący się w jamie osierdzia płyn przesiękowy. Atrofia włókien mięśniowych jest spowodowana niedoborem czynników odżywczych. Mała podaż białka, pierwiastków i witamin uniemożliwia prawidłową funkcję komórek, a kardiomiocyty, ze względu na szybki metabolizm, są na te niedobory bardzo wrażliwe. W związku z tym część komórek mięśnia sercowego traci zdolność skurczową. Sąsiadujące miocyty próbują kompensować ich funkcję i zapewnić odpowiedni rzut serca. Następuje nadmierne rozciąganie włókien mięśniowych, co pobudza je do zwiększonej produkcji elementów kurczliwych.

Na skutek tego dochodzi również do uciskania serca przez zgromadzony w worku osierdziowym płyn, co uniemożliwia jego prawidłowy rozkurcz. Zastoinowej niewydolności serca towarzyszą tachykardia, duszność, obrzęki, zła tolerancja wysiłku, ból i zawroty głowy.

Refeeding syndrome

Czyli zespół ponownego odżywienia, zwany także szokiem pokarmowym, również może stanowić niebezpieczeństwo dla pacjenta wychodzącego z choroby .

Agnieszka Klima: Występuje podczas żywienia sposobem doustnym, dojelitowym i pozajelitowym. Rozwija się na skutek nadmiernej, niezbilansowanej podaży pokarmu stałego oraz płynów, a także zbyt dużej zawartości węglowodanów w diecie. Główną przyczyną powstania szoku pokarmowego jest rozwój hipofosfatemii. Z jednej strony może on wynikać z niedostatecznej zawartości fosforu w pożywieniu, z drugiej natomiast duże ilości tego pierwiastka zostają zaangażowane w szlaki metaboliczne w celu przetworzenia zwiększonej ilości substratów energetycznych. Efektem tego jest małe stężenie fosforu w osoczu, co uniemożliwia powstawanie ATP będącego nośnikiem energii w komórce.

W trakcie pierwszego tygodnia rehabilitacji pokarmowej odnotowano wartości graniczne lub poniżej normy dla fosforu u ponad 70% pacjentów. To tym samym znaczące ryzyko pojawienia się arytmii, bradykardii, hipotensji i zawału serca podczas leczenia.

Agnieszka Klima:  Zaznacza się konieczność wczesnej suplementacji fosforu, stopniowe wzbogacanie pokarmu w kalorie, a także kontrolowanie stężenia elektrolitów oraz czynności serca.

Podsumowanie

Zaburzenia kardiologiczne mogą dotknąć nawet 4 na 5 chorych na anoreksję. Okazuje się jednak, że po osiągnięciu 80 proc. docelowej wagi ciała (czyli po około 3 tygodniach rehabilitacji pokarmowej) niektóre z nich ustępują. Dlatego tak ważna jest konieczność monitorowania parametrów wpływających na pracę serca chorych na anoreksję, w szczególności na jego odżywianie się również w procesie wychodzenia z choroby.

Źródło:

Agnieszka Klima, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Jadłowstręt psychiczny: powikłania sercowo-naczyniowe, Piel Zdr Publ. 2017;7(2):153–157