Profilaktyka i terapia uzależnień behawioralnych – wywiad z dr n. med. Bohdanem Woronowiczem

Dr n. med. Bohdan Woronowicz – psychiatra, seksuolog, psychoterapeuta i superwizor psychoterapii uzależnień. Przez 35 lat kierował Ośrodkiem Terapii Uzależnień w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Ceniony specjalista w dziedzinie terapii uzależnień, autor poczytnych publikacji z zakresu uzależnień.

Co Pan sądzi o profilaktyce uzależnień behawioralnych kierowanej do dzieci i młodzieży w Polsce? Czy odpowiada na zapotrzebowanie?
Wydaje mi się, że w Polsce jeszcze zbyt mało robimy w tym kierunku i zbyt mało osób zajmuje się profilaktyką uzależnień od nowych technologii, niewiele jest także działań adresowanych do rodziców. A przecież uzależnienie od mediów elektronicznych jest tym spośród uzależnień behawioralnych, które dzisiaj coraz częściej  występuje wśród dzieci i młodzieży. Poza stosowaniem powszechnie znanych zasad profilaktyki, w tym przypadku bardzo ważną rolę odgrywa uczenie dzieci korzystania z nowych technologii w sposób właściwy, żeby nie dopuścić, aby ich używanie przybrało charakter chorobowy. Moim zdaniem działania profilaktyczne w tym obszarze należy w pierwszej kolejności kierować do rodziców, gdyż to oni mają decydujący wpływ na kształtowanie postaw dzieci. Myślę, że już rodzice dzieci w wieku przedszkolnym, powinni mieć ogólną wiedzę na temat tego, czym jest uzależnienie od komputera, czy nadmiarowe korzystanie z innych nowych technologii. Wiedzieć, w jaki sposób uczyć swoje dzieci mądrego korzystania z mediów elektronicznych.

W tym kontekście godnym do naśladowania i bardzo ciekawym przykładem jest Korea Południowa, gdzie niemal całe społeczeństwo korzysta z Internetu. W państwie tym odsetek dzieci i młodzieży mających problem z  problemowym korzystaniem z mediów elektronicznych jest bardzo widoczny. W związku z tym wdrożono w szkołach system, pozwalający na identyfikację dzieci, które są zagrożone uzależnieniem od komputera i Internetu oraz pomoc w radzeniu sobie problemem we wczesnym stadium występowania. Każde dziecko w wieku 9-10 lat poddawane jest testom przesiewowym. Gdy zostanie stwierdzone zagrożenie uzależnieniem, dziecko kierowane jest do udziału w specjalnym turnusie terapeutycznym. W trakcie pobytu na nim uczestnicy uczeni są „odstawiania” nowoczesnych mediów. Po zakończonym turnusie dziecko razem z rodzicami zostaje objęte opieką specjalistów, którzy dalej pracują nad tym, aby nauczyło się korzystania z nowych technologii w granicach zdrowego rozsądku. W każdej koreańskiej szkole zatrudnieni są specjaliści, którzy udzielają w tym aspekcie pomocy rodzicom i ich dzieciom. Myślę, że powinniśmy nauczyć się korzystać z takich rozwiązań w Polsce.

Mówi Pan o potrzebie wczesnego identyfikowania dzieci i młodzieży korzystających w sposób nadmierny z mediów elektronicznych. Jaka, w związku z tym, jest skala rozpowszechnienia zjawiska uzależnień behawioralnych wśród młodzieży?
Młodzi ludzie uzależniają się przede wszystkim od nowych technologii. Są badania, które podają, że problem uzależnienia od Internetu obejmuje ok. 1,8%, są też takie, które wskazują, że jest to kilkanaście procent. Ta znaczna rozbieżność szacunków wynika z różnych metodologii badawczych oraz różnic w definiowaniu uzależnienia od Internetu. Drugim najczęstszym problemem w obszarze nałogowych zachowań wśród adolescentów jest hazard online. Młody człowiek nie dostanie się do kasyna, trudno też zagrać w salonie gier. Natomiast bez większych problemów może grać w Internecie.

W jaki sposób młodzi ludzie trafiają na terapię?
Dzieci i nastolatki trafiają na terapię przede wszystkim w wyniku decyzji rodziców. Adolescenci rzadko kiedy zauważają, że mają problem i w związku z tym bardzo rzadko sami zgłaszają się po pomoc. Powodem, który skłania rodziców do wizyty u specjalisty są zazwyczaj narastające problemy rodzinne lub zdrowotne będące efektem spędzania zbyt długiego czasu przy komputerze. Niestety, otoczenie nastolatka zauważa problemy zbyt późno, kiedy są już poważne i niosą za sobą duże konsekwencje, takie jak: problemy z koncentracją uwagi, trudności w nauce, problemy zdrowotne, brak relacji koleżeńskich itp. Najczęściej bywa tak: dziecko dobrze się uczy i nagle coś zaczyna się psuć – wyniki w nauce, nieobecności, zmęczenie, podsypianie w szkole itd. Gdy rodzice zaczynają się tym bliżej interesować to uświadamiają sobie, że już od wielu miesięcy mają problemy z dobudzeniem dziecka do szkoły, egzekwowaniem obowiązków domowych i szkolnych itp. Okazuje się, że dziecko spędza czas w domu, w swoim pokoju, za zamkniętymi drzwiami. Rodzice cieszą się, że nie chuligani, nie ćpa, nie pije, nie włóczy się, tylko po prostu jest domatorem. I nie rozumieją, że nie ma to żadnego związku z miłością do rodziców i do rodzinnego domu, tylko, że tym magnesem jest komputer czy inny sprzęt. Jeżeli dziecko niemal non stop siedzi w sieci, uczestniczy grach, to wiadomo, że nie ma czasu na odrabianie lekcji, relacje z kolegami czy rozwijanie zainteresowań.

Na czym polega terapia młodych ludzi uzależnionych od czynności? Jakie metody terapii uchodzą za najbardziej skuteczne?
W tego typu uzależnieniach najskuteczniejsze są terapie poznawczo-behawioralne. Z jednej strony przekazujemy wiedzę, z drugiej – trenowane są pewne postawy sprzyjające zdrowemu funkcjonowaniu i kontrolowaniu swojego zachowania.
Jedne z pierwszych prób leczenia uzależnienia od komputera w oparciu o terapię behawioralno-poznawczą zostały podjęte w 1996 roku przez psycholog Maresse Hecht Orzack w szpitalu psychiatrycznym w Belmont Massachusetts (USA). Podczas leczenia, w ramach treningu nowych zachowań, nierzadko montowany jest w komputerze alarm, który po upływie określonego czasu przypomina, że należy zostawić komputer i przejść do innej aktywności. Konieczne w leczeniu jest także przygotowywanie realistycznego planu dnia uwzględniającego określenie ram czasowych korzystania z komputera czy Internetu, a także innych codziennych zadań z wypoczynkiem włącznie. Realizacja takiego planu powinna zmieniać dotychczasowe zwyczaje i zagospodarowywać na nowo te obszary życia, które zostały zaniedbane w wyniku uzależnienia. Bardzo pomocna jest zmiana rytmu korzystania z sieci, tj. więcej krótszych a mniej dłuższych sesji. Pomocne jest również  usytuowanie komputera w miejscu uniemożliwiającym izolowanie się, korzystanie z komputera w obecności innych osób, zmiana pór korzystania z Internetu (komputera) oraz robienie przerw. Należy przy tym odnotowywać codziennie wszystkie swoje aktywności (w tym czas spędzany przy komputerze), nie używać w sieci pseudonimów, rozmawiać o swoim problemie z bliskimi i znajomymi, wykonywać ćwiczenia fizyczne, robić stopniowo coraz dłuższe przerwy w korzystaniu z Internetu/komputera, starać się kontrolować swoje myśli dotyczące Internetu i stosować techniki relaksacyjne.
W przypadku młodzieży konieczne jest włączenie terapii rodzinnej, Jeżeli rodzice nie będą rozumieli problemu, to nic z tego nie wyjdzie. Pracując z rodzicami, z jednej strony nie wolno straszyć, ale z drugiej – powinni oni wiedzieć, w jaki sposób limitować swoim dzieciom korzystanie z nowych technologii, aby nie weszli na drogę, z której będzie potem trudno zawrócić. Młody człowiek nie stanowi o sobie i wiele spraw w okresie nastoletnim zależy od decyzji rodziców. Rodzice mogą zarówno wspierać proces zdrowienia dziecka, ale też mogą utrwalać niepożądane zachowania.

Czy istnieją modelowe ośrodki, które specjalizują się w leczeniu uzależnień behawioralnych wśród młodych ludzi i z których moglibyśmy czerpać wzorce?
Jedną z takich modelowych placówek jest Ośrodek „reSTART” w stanie Washington w USA. W placówce tej prowadzona jest m.in. terapia behawioralno-poznawcza,  Młodzi ludzie mają zajęcia sportowe, rekreacyjne oraz rozwijające umiejętności psychospołeczne niezbędne do zdrowego funkcjonowania w społeczeństwie. Poza terapią biorą udział w wielu pracach na rzecz ośrodka, takich jak utrzymywanie czystości, gotowanie, praca na dworze. Mieszkają wspólnie w 5-cio, 10-cio osobowych grupach, co sprzyja nawiązywaniu relacji i uczeniu empatii. Każdy pacjent stara się poznać przyczyny, dla których był gotów spędzać nieograniczoną ilość czasu przed monitorem komputera. Po ukończeniu podstawowego programu (leczenie całodobowe), podczas którego młodzi ludzie nie mają dostępu do mediów elektronicznych, leczenie jest kontynuowane w warunkach ambulatoryjnych, w ramach których pracują nad objawami odstawienia  W pierwszym okresie pacjenci mieszkają w wynajmowanych przez Ośrodek „reSTART” mieszkaniach i dojeżdżają na zajęcia terapeutyczne do Ośrodka. Potem następuje etap, w którym pacjenci wracają do swojego prywatnego życia, ale nadal utrzymują kontakt z placówką.

Podał Pan bardzo ciekawy przykład dobrych praktyk, poza granicami kraju. Jak to wyglądaw Polsce?
Jedyny rodzaj terapii, który jest już dość dobrze rozwinięty, to programy adresowane do hazardzistów. Najczęściej terapia ma charakter grupowy, a później zwykle wystarczą od czasu do czasu podtrzymujące spotkania z terapeutą lub udział w grupach samopomocowych – anonimowych hazardzistów. W przypadku pozostałych „holizmów” (siecioholizm, seksoholizm, pracoholizm) oferta pomocy jest bardzo niewielka. Budowanie takiego systemu dopiero przed nami. Na pewno powinny zostać do tego wykorzystane środki Funduszu Rozwiązywania Problemów Hazardowych. Niestety jednak większość placówek prowadzi terapię uzależnień behawioralnych „przy okazji” uzależnień od substancji psychoaktywnych.Leczeniem zajmują się głównie poradnie leczące uzależnienie od alkoholu. Stosowane programy w większości oparte są na tych samych rozwiązaniach, które wykorzystujemy w przypadku uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Należy jednak wprowadzać także działania, które wprost odnosić się będą do specyfiki uzależnień behawioralnych, a z tym jest już kłopot. Jak na razie, tylko niektóre nasze placówki potrafią to robić prawidłowo.

W takim razie czym różni się Pana zdaniem terapia uzależnień behawioralnych od terapii uzależnień od substancji psychoaktywnych?
Mechanizmy oddziaływań są bardzo podobne. Istnieje jednak kilka podstawowych różnic odnośnie samego uzależnienia, co pociąga za sobą pewne różnice w pracy terapeutycznej. Na przykład w przypadku patologicznego hazardu różnice te są następujące. Po pierwsze nie ma przedawkowania i widocznych objawów uprawiania hazardu. Często powoduje to również silniejsze zaprzeczanie w przypadku hazardzistów niż np. alkoholików. W związku z tym praca nad uznaniem swojego uzależnienia jest niezwykle ważnym punktem w terapii takiego człowieka. Po drugie, nawrót (powrót do grania) jest, prawie zawsze, planowany znacznie wcześniej i znacznie rzadziej dochodzi do niego w związku z pozytywnymi stanami emocjonalnymi, niż w przypadku uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Dlatego terapia patologicznego hazardu wymaga przygotowania wykazu działań́ niezbędnych w zapobieganiu nawrotowi, identyfikację „wyzwalaczy” oraz rozpoznanie indywidualnego sposobu myślenia, który może doprowadzić do nawrotu.
Po trzecie występują poważne problemy finansowe. W takim przypadku jeden z aspektów pomocy powinien dotyczyć wypracowania sposobów na poradzenie sobie z długami – np. inwentaryzacja długów i poniesionych szkód – kwoty, wierzyciele, planowanie budżetu i spłata długów oraz przeorganizowanie życia tak, aby możliwe było porządkowanie spraw finansowych. Niezwykle ważna jest właściwa ocena stanu psychicznego, dlatego, że wśród patologicznych hazardzistów – bardziej niż w populacji ogólnej –  najwięcej jest prób samobójczych i samobójstw dokonanych. Częstość́ występowania myśli samobójczych u tych osób szacowana jest w przedziale od 20 do 80%, a prób samobójczych od 4 do 40%. Konieczna jest zatem ocena ryzyka samobójstwa oraz rozważenie wsparcia farmakologicznego lekami przeciwdepresyjnymi. Kolejna kwestia dotyczy zaburzeń poznawczych. Osoby uzależnione najczęściej nie przyjmują do wiadomości, że hazard polega na losowości, i w swoim działaniu nie biorą tego pod uwagę. Praca terapeutyczna skupiona jest więc na tym, aby m.in. te zaburzenia  poznawcze zniwelować.

Czyli można by powiedzieć, że terapia uzależnień behawioralnych z jednej strony ma solidne podstawy w dobrze rozwiniętym systemie lecznictwa odwykowego w Polsce, a z drugiej nadal niezbędne jest przygotowywanie terapeutów do pracy ze specyfiką problemów, jaką niosą za sobą uzależnienia behawioralne.
Z pewnością jest przed nami jeszcze bardzo dużo pracy.

Dziękujemy za rozmowę.
Karolina Van Laere, Kinga Sochocka