Uzależnienie od hazardu i substancji psychoaktywnych

Barbara Wojewódzka
Rok: 2012
Czasopismo: Świat Problemów Nr: 6/2012

Osoba, która przychodzi do poradni leczenia uzależnień z powodu problemów wynikających z grania hazardowego, wnosi ze sobą szereg różnych trudności. Zazwyczaj jej wizyta u specjalisty jest poprzedzona narastającym kryzysem i licznymi sposobami jego rozwiązania.

Hazardzista, który zgłasza się po poradę, najprawdopodobniej wyczerpał swoje osobiste strategie radzenia sobie ze skutkami grania albo po prostu uległ namowom, naciskom, groźbom bliskich. Jest przerażony, w najlepszym przypadku zawstydzony koniecznością mówienia o swoich skrzętnie ukrywanych problemach. Z jego perspektywy sprawa dotyczy długów (podobnie myśli rodzina), zatem najczęściej oczekuje doradztwa finansowego. Pomimo że hazard spowodował osamotnienie gracza, zazwyczaj pojawia się w towarzystwie kogoś bliskiego, kto często deklaruje pomoc finansową, pod warunkiem zaprzestania przez niego grania. Sprawa wydaje się stosunkowo prosta: hazardzista przestaje grać, a rodzina spłaca długi. Podczas tego pierwszego spotkania z terapeutą, psychologiem czy lekarzem najważniejsze jest nawiązanie relacji i obniżenie poziomu stresu pacjenta. Nawet jeśli podczas wizyty będzie miejsce na wątek psychoedukacyjny, to i tak gracz niewiele z tego zapamięta, chociaż może się prezentować jako osoba uważna. Pozostający w terapii pacjenci wspominają swoją pierwszą wizytę u terapeuty jako ogromnie stresującą. Najczęściej oczekują prostych, niezbyt angażujących ich samych rozwiązań. Pierwsze spotkanie to zazwyczaj wstępne rozpoznanie problemów pacjenta zarówno z jego perspektywy, jak i terapeuty. Nie ma nacisku na postawienie diagnozy podczas pierwszej wizyty. Ważne jest całościowe rozumienie pacjenta, dlatego omawiamy kontekst zgłoszenia, jego motywację. Oczywiście, standardowo pytamy o substancje psychoaktywne i inne zachowania. Ustalamy sposoby radzenia sobie z utrzymaniem przez długi czas wysokiego stanu pobudzenia podczas gry, a następnie łagodzenia objawów abstynencyjnych. Pamiętając, że przegrane wywołują ogromne obniżenie nastroju, stan depresyjny, pytamy, jak sobie z tym radził. Często alkohol czy leki pozwalają zasnąć i przez chwilę odetchnąć od ciągłego myślenia o długach, kłamstwach, oszustwach czy kradzieżach. Natomiast tytoń, narkotyki, alkohol czy napoje energetyzujące zazwyczaj towarzyszą hazardziście podczas grania.

Uzależnienie od hazardu i/lub alkoholu
Podczas diagnozowania osoby uzależnionej od alkoholu często mamy do czynienia z równoległym stosowaniem innych substancji psychoaktywnych. Uzależnienie mieszane rozpoznajemy wówczas, gdy pacjent używa wielu substancji z różnych grup chemicznych, działających na różne obszary OUN, np. rano stosuje środki pobudzające, a wieczorem nasenne. Trudno wtedy ustalić, która z tych substancji jest bardziej dominująca i od której jest uzależniony (Bakuła, 2003). Natomiast w przypadku uzależnienia krzyżowego mamy do czynienia z odstawieniem jednego środka i zastąpieniem go innym o podobnym działaniu, np. kiedy po zaprzestaniu picia alkoholu pojawiają się objawy abstynencyjne, uzależniony sięga po leki nasenne (Rogoż, 2007). W przypadku patologicznego hazardu i uzależnienia od substancji psychoaktywnych mówimy o dwóch odrębnych zaburzeniach.

Patologiczny hazard rozpoznaje się podobnie jak uzależnienie od alkoholu, opierając się na kryteriach diagnostycznych zaproponowanych przez klasyfikację zaburzeń psychicznych ICD-10. Są osoby uzależnione od alkoholu i będące równocześnie patologicznymi hazardzistami, jak również takie, które zamieniają jeden nałóg na drugi. O uzależnieniu mówimy wtedy, gdy w okresie ostatniego roku stwierdzono obecność co najmniej trzech objawów z poniżej wymienionych:

Silna potrzeba lub poczucie przymusu hazardowego grania lub picia alkoholu (potocznie nazywana „głodem”). Jest to objaw, który pojawia się tylko u osób uzależnionych. Odczuwają to jak napięcie, które zapowiada szybkie i przyjemne (wręcz euforyczne) rozładowanie poprzez picie lub granie. Często wydaje się, że przymus to tylko myśli. Nie zawsze tak jest. Obserwuje się, że alkoholika czy hazardzistę „nosi”, „coś za nim chodzi”, „kombinuje”, rozdrażnia się z byle powodu, jest bardziej skory do konfliktów lub wręcz przeciwnie, izoluje się i odmawia kontaktów z innymi. Może też zastępczo fantazjować na temat picia czy grania.
Subiektywne przekonanie o istnieniu trudności w kontrolowaniu zachowań związanych z hazardowym graniem lub piciem, tj. upośledzenie kontroli nad powstrzymywaniem się od gry/picia oraz nad długością czasu poświęcanego na hazard czy picie alkoholu. Oznacza to taką sytuację, gdy gracz lub alkoholik podejmuje decyzję, że nie będzie grał czy pił, albo przeznaczy tylko pewną kwotę na hazard lub wypije określoną ilość alkoholu. Kiedy podejmuje taką decyzję, bardzo wierzy w swoje możliwości. Niestety, okazuje się, że wcześniejsze ustalenia na nic się zdały. Przegrał wszystko, co miał przy sobie i jeszcze pożyczył albo wypił na imprezie tylko tyle, ile założył, ale wracając do domu kupił butelkę i „nareszcie wypił jak człowiek”.
Występowanie niepokoju, rozdrażnienia lub gorszego samopoczucia przy próbach przerwania czy ograniczania grania/picia oraz ustępowania tych stanów z chwilą powrotu do gry/picia. Po przegranej pojawiają się lęki, stany depresyjne, niemożność zaśnięcia, bóle głowy czy żołądka, ale najgorsze dla gracza jest poczucie winy, wstyd, upokorzenie, że znowu zawiódł i coraz trudniej mu spojrzeć bliskim w twarz. Nierzadko wtedy rozmyśla o „skończeniu ze sobą”. Uzależniony od alkoholu budzi się często przestraszony, bo nie zawsze pamięta, co robił dnia poprzedniego, wstydzi się również o to zapytać, jest obolały (nie pamięta, skąd się wzięły siniaki na ciele). Stan, w jakim jest, nie przypomina wcześniejszego kaca. Teraz, oprócz suszenia, drżenia ciała, trudności w jedzeniu i piciu (nie jest możliwe chwycenie szklanki czy osłodzenie herbaty), umyciu zębów (każdorazowe próby kończą się odruchem wymiotnym), nadwrażliwości na dźwięki, dopada go potworny lęk o życie – boi się, że coś mu się stanie i rzeczywiście tak może być. Nieraz alkoholik, w przeciwieństwie do hazardzisty, wymaga odtrucia organizmu z toksyn. Intensywne używanie alkoholu prowadzi do psychoz, np. delirium tremens czy padaczki poalkoholowej. Będąc w takim dramatycznym stanie, zarówno hazardzista, jak i alkoholik marzą o szybko i skutecznie działającym „lekarstwie”, czyli grze lub substancji psychoaktywnej.
Spędzanie coraz większej ilości czasu na graniu w celu uzyskania zadowolenia lub dobrego samopoczucia, które poprzednio uzyskiwane były w krótszym czasie albo zmieniająca się tolerancja na alkohol, co oznacza, że ta sama ilość alkoholu już nie ma takiego działania (żeby taki stan uzyskać, uzależniony musi wypić więcej). Alkohol czy uprawianie hazardu wywołuje oczekiwane zmiany w organizmie i jeśli pojawi się jakikolwiek czynnik stresujący, automatycznie rodzi silną potrzebę zażycia substancji czy grania. Z czasem, żeby doświadczyć tego „zbawiennego” działania, alkoholikowi czy hazardziście nie wystarcza dotychczasowa „porcja leku”, zazwyczaj musi ją zwiększyć. Dochodzi do wielodniowego ciągu, który prowadzi do niebezpiecznych następstw. Zdarza się, że alkoholik ma takie stężenie alkoholu we krwi, którego nie przeżyłaby osoba nieuzależniona. Tak samo hazardzista, który w przeciwieństwie do „niedzielnych graczy” przez wiele dni gra w kasynie czy przez internet albo wysyła kilkusetnego SMS-a w telewizyjnej loterii, dopóki nie straci wszystkich pieniędzy.
Postępujące zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub dotychczasowych zainteresowań na rzecz grania/picia. Początkowo życie gracza czy osoby pijącej alkohol wypełnione było różnymi zajęciami, również związanymi z realizowaniem zainteresowań. Był więc czas na rekreację, sport, czytanie książek, spotkania ze znajomymi. Wtedy alkohol czy hazard był „przy okazji”. Jednak po jakimś czasie, zamiast angażowania się w konstruktywne formy spędzania dnia osoby popadające w nałóg odkrywają, że aby szybko i skutecznie odprężyć się, nie trzeba zbyt wiele robić – wystarczy kupić butelkę alkoholu i wypić czy pójść do baru i zagrać na automatach. Rezygnują ze spotkań ze znajomymi, bo znacznie przyjemniej jest śledzić wyniki sportowe w internecie albo telewizji, a potem wysłać zakłady i w narastającym, przyjemnym napięciu oczekiwać wyników. Po jakimś czasie ich życie zawęża się do pracy zawodowej (jeśli ją jeszcze mają) i grania czy picia, a niekiedy jest tak, że praca stanowi miejsce, w którym jest okazja do uprawiania hazardu czy spożywania alkoholu.
Kontynuowanie hazardowego grania czy picia alkoholu pomimo szkodliwych następstw (fizycznych, psychicznych i społecznych), o których wiadomo, że mają związek z hazardem/piciem. Coraz trudniej ukryć przed sobą i innymi szkody wynikające z uzależnienia. Zarówno gracz, jak i alkoholik coraz gorzej funkcjonują. Odczuwają skutki zdrowotne (chora wątroba, nadwyrężone serce, bóle żołądka, kręgosłupa, częste infekcje), które wzbudzają niepokój i wpływają na decyzje o zaprzestaniu albo ograniczeniu picia czy grania. Nawet stosują się do zaleceń lekarskich, zmieniają styl swojego życia i zaczynają odczuwać poprawę. Często jest to dla nich sygnał „wyzdrowienia” – również z alkoholizmu czy patologicznego grania. Pojawia się chęć sprawdzenia, czy możliwa jest kontrola hazardu czy picia, więc ostrożnie próbują najpierw nieduże ilości alkoholu albo niskie zakłady (lub inny rodzaj gry). Może nawet przez jakiś czas uzależniony ma wrażenie, że jest ok. Niestety, wkrótce jednak wraca do poprzedniego zachowania, a często dynamika nałogu wzrasta.

Okazuje się, że objawy patologicznego hazardu czy uzależnienia od alkoholu są podobne, chociaż jedno dotyczy zachowania, a drugie substancji.

Uzależnienie od nikotyny
Podczas diagnozy patologicznego hazardu standardowo pytamy nie tylko o alkohol, ale także o nikotynę czy inne substancje psychoaktywne. Nikotyna ze względu na swoje działanie jest najczęściej preferowana przez hazardzistów. Farmakologicznie działa podobnie jak heroina i amfetamina, a nawet kilkakrotnie silniej niż alkohol, opiaty i inne narkotyki (Bętkowska-Korpała, 2007). Palenie papierosów powoduje szybkie uzależnienie poprzez uruchamianie mechanizmu nagrody, co palacz szybko zapamiętuje, szczególnie w sytuacjach stresujących. Do rozpoznawania uzależnienia od nikotyny posługujemy się wywiadem opartym na kryteriach zawartych w Klasyfikacji Chorób Światowej Organizacji Zdrowia ICD-10 (kategoria F17: zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane paleniem tytoniu), a także na podstawie informacji dotyczących przebiegu i sposobu używania tytoniu. Pytamy o:

aktualną liczbę wypalanych papierosów – gracz podejmując abstynencję, najczęściej sam zauważa, że więcej pali; mówi o zwiększonym poziomie stresu, z którym radzi sobie, nałogowo regulując emocje;
sytuacje szczególnie nasilające chęć zapalenia – informacje na ten temat wskazują na działanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia; trudności w radzeniu sobie z emocjami, impulsami, napięciem;
ilość prób ograniczenia i zaprzestania palenia – jest to ważna część wywiadu, z której dowiadujemy się, jaką motywację ma pacjent do wprowadzenia zmiany; może to świadczyć o wcześniej podjętych próbach kontrolowania nie tylko palenia, ale także grania;
czas najdłuższej abstynencji – informacja istotna w procesie diagnostyczno-terapeutycznym; na tym etapie zastanawiamy się nad ofertą terapeutyczną oraz ewentualnym leczeniem farmakologicznym redukującym objawy abstynencyjne;
okoliczności powrotu do palenia – w przypadku hazardzisty najczęściej jest to związane z powrotem do grania (także picia alkoholu);
osoby palące w otoczeniu – może się okazać, że właśnie miejsce gry jest związane z przebywaniem wśród palaczy; informacja na temat czynników nasilających chęć sięgania po papierosa jest istotna w planowaniu strategii pracy nad nowymi zachowaniami;
osoby wspierające w trudnych sytuacjach życiowych – informację tą wykorzystuje się w budowania sieci wsparcia, która jest niezbędna zwłaszcza w pierwszym okresie wprowadzania zmiany, kiedy osoba uzależniona nie utrwaliła umiejętności radzenia sobie bez papierosa.

Pomocniczo stosuje się kwestionariusze i testy, np. Fagerstroma, mierzący stopień farmakogennego uzależnienia od nikotyny (http://www.psychologia.edu.pl).
Wśród pacjentów uzależnionych od alkoholu, aż 90% pali papierosy (Bobo, 1989). Podobnie jest w przypadku patologicznych graczy, u których papierosy odgrywają istotną rolę w podtrzymywaniu pobudzenia czy uspokajaniu się. Kiedy podejmują abstynencję od hazardu, zazwyczaj zwiększają ilość wypalanego tytoniu albo sięgają po alkohol, co jest najczęściej związane z radzeniem sobie z chęcią grania.

Opis przypadku
Jan pochodzi z rodziny, w której ojciec nadużywał alkoholu, stosował przemoc fizyczną wobec matki, a on sam był tego bezradnym świadkiem. Kiedy dorósł, stawał w jej obronie i już jako dziecko był przekonany, że nie będzie taki jak ojciec. Alkoholu nie brał do ust, podczas gdy hazard i palenie papierosów wydawało mu się niegroźną „męską” rozrywką. W stresujących sytuacjach wysyłanie zakładów bukmacherskich zdecydowanie poprawiało mu samopoczucie. Ten rodzaj „zabawy” uważał za pasję, hobby, bo żeby wysłać kupon z wytypowanymi drużynami piłkarskimi, dużo czasu poświęcał na poszukiwanie informacji o zawodnikach, ligach itp. Kwoty, które przeznaczał na grę, początkowo były niewielkie, do czasu gdy wygrał „duże pieniądze”. Wydał je głównie na prezenty dla bliskich. Wtedy też nabrał przekonania, że jest „dzieckiem szczęścia” i następna wygrana jest w zasięgu jego możliwości. Wystarczy tylko dalej grać. Przestał interesować się innymi formami rozrywki, a z kolegami ze szkoły, potem z pracy, widywał się sporadycznie. Żal mu było w weekend pójść na imprezę lub gdzieś pojechać ze znajomymi, skoro był to czas rozgrywek piłkarskich i nieraz cały piątek przesiedział w internecie, żeby uwzględnić te wyniki w wysłanych zakładach. Zanim się obejrzał, stał się samotnikiem, bo zniecierpliwieni koledzy przestali proponować wspólne spędzanie czasu. Mecze również go nie interesowały, ponieważ trudno było mu skoncentrować się na widowisku sportowym. Chodziło przecież o wynik, a to mógł sprawdzić w telegazecie. Pierwszy raz zreflektował się, że z graniem jest coś nie tak, gdy przegrał całą wypłatę. Wtedy zaciągnął pożyczkę w banku. Pomyślał, że trzeba „odegrać” stratę. Spowodowało to następną przegraną, kolejne długi, następną pożyczkę i dalsze „odgrywanie się”. Nie odbierał awizo, telefonów z banków, unikał ludzi, od których pożyczał pieniądze. Pogorszył się stan jego zdrowia, miał problemy ze spaniem, napady lęku, rozdrażnienia, zaczął rozważać samobójstwo. Wtedy sięgnął po alkohol jak po lekarstwo na „skołatane nerwy”. Początkowo były to niewielkie ilości, głównie piwa, ale niebawem zamienił je na mocniejsze trunki. Do tego wypalał coraz więcej papierosów, zwłaszcza w przerwach w graniu. Pewnego dnia po przegranej, wypił prawie całą butelkę wódki i próbował się powiesić. Zanim to zrobił, zadzwonił do rodziców. W stanie skrajnego wyczerpania fizycznego i psychicznego trafił na oddział psychiatryczny. Po kilkutygodniowym pobycie, podjął decyzję o leczeniu uzależnienia w systemie stacjonarnym.

Podsumowanie
Podczas diagnozy patologicznego hazardzisty należy pamiętać, że jest on w grupie ryzyka uzależnienia się od substancji psychoaktywnych. Znając działanie psychologicznych mechanizmów uzależnienia, rozumiemy potrzebę uzależnionego pacjenta, czyli szybkiego, na skróty regulowania sobie samopoczucia. Nałogowy gracz, podejmując abstynencję, ma deficyty w skutecznym radzeniu sobie ze stresem (zwłaszcza w pierwszym okresie zdrowienia). Alkohol, nikotyna czy leki mogą mu się wydawać mniej niebezpieczne niż hazard. Podobnie jest z alkoholikiem, który zaprzecza problemom związanym z „niewinną grą” w lotka czy wysyłaniem zakładów sportowych, zwłaszcza w okresach dużych imprez sportowych, a takie są przecież przed nami.

Bibliografia dostępna na stronie internetowej www.swiatproblemow.pl.